En 1949., Polatín introduce el término
pseudoneurótica para designar un tipo de esquizofrenia en
las que el trastorno del pensamiento no era atan sobresaliente,
pero se mostraban con un frente de síntomas ansiosos que
podían hacer pensar en una neurosis de
ansiedad pero que no evolucionaban como ella.
En 1952 en la primera edición
del "Diagnóstic and Statistical Manual of Mental
Disorders de la Asociación Psiquiátrica Americana
se clasifica a la esquizofrenia como "reacciones
esquizofrénicas" y se incluyen los tipos: simple, tipo
hebefrérico, catatónico, paranoide, agudo
indiferenciado, crónico indeferenciado, tipo
esquizo-afectivo, tipo infantil y tipo residual.
Se han hecho gran cantidad de estudios a nivel local e
internacional para tener una información más precisa de comportamiento
de esta enfermedad.
Estudios comparativos entre diversos países han
demostrado la existencia de criterios diagnósticos
diferentes, diagnosticándose más trastornos
afectivos en Europa y
más trastornos esquizofrénicos en América.
En el año de 1973, la
Organización Mundial de la Salud publicó el
reporte del estudio piloto internacional sobre esquizofrenia en
donde se establecen criterios definidos para el diagnóstico y las características de
la enfermedad en nueve países del mundo. En ese estudio se
vio que el tipo más frecuente es el paranoide, seguido por
el esquizo-afectivo y el hebefrénico.
Los estudios de prevalencia realizados en América
del Norte revelan que del 1.0 al 1.9 por mil habitantes sufren de
esquizofrenia alguna vez en sus vidas.
La incidencia (número de casos nuevos que
aparecen en un determinado periodo de tiempo) varía entre
0.3 a 1.2 por mil habitantes, por año. A nivel mundial se
estima que de 0.3 a 1% de la gente sufre la enfermedad (Solomon,
1976).
En cuanto al estado civil, se nota que en las personas
que ingresan por primera vez a los hospitales con el
diagnóstico de esquizofrenia existe un alto porcentaje de
solteros, separados, divorciados o viudos.
Se considera que debido a la enfermedad, que implica
dificultad en las relaciones
interpersonales y tendencia marcada al aislamiento, estas
personas prefieren quedarse solteros o si se casan, debido a la
incapacidad de afrontar las responsabilidades y obligaciones
propias del matrimonio, se
presentan con mayor frecuencia separaciones y
divorcios.
Si se toma en cuenta la condición
socio-económica, se observa que la esquizofrenia se
presenta con más frecuencia en miembros de las clases
socioeconómicas bajas, mientras que la enfermedad
maniaco-depresiva lo hace en las altas.
Este hallazgo se puede explicar por dos hipótesis: a) las dificultades
económicas y sociales de las clases bajas favorecen la
aparición de la enfermedad en un individuo
genéticamente predispuesto a ella y b) la esquizofrenia es
más frecuente en familias y por la naturaleza
desorganizante e improductiva de la misma, se van perdiendo
recursos
económicos e intelectuales
que hacen que vayan cayendo en una pobreza cada vez
mayor.
Otro factor social que influye en los índices es
la migración
de la gente, que hace que ésta se reubique en otras
culturas a las que no están acostumbrados
generándose gran cantidad de estrés que
puede conducir a la aparición de los síntomas de la
enfermedad.
En donde se trata de establecer el grado de
psicopatología que se presenta en el momento de la entrevista.
Notamos los siguientes: muestran poco interés
por la entrevista y a
veces se oponen rotundamente a ella, lucen distraídos, con
la mirada vaga o a veces evitan el contacto visual con el
entrevistador, descuidados de su aspecto personal,
gesticulando o riéndose sin motivo, hablando por
señas, pueden mostrar una conducta muy
suspicaz, pueden estar agitados e inquietos, mutistas o
inmóviles.
Su relato puede no ser confiable porque se detectan
incongruencias que ameritan ser aclaradas por algún
familiar o amigo. En el curso de pensamiento pueden encontrarse
las clásicas disgregaciones que son el resultado de
incoherencias en las ideas, llegando hasta la ensalada de
palabras (lenguaje
cantinflezco).
Pude existir el robo del pensamiento en donde sienten
que se quedan sin ideas porque alguien se las
robó.
En el contenido del pensamiento se encuentran las ideas
delirantes, que pueden ser de tipo paranoide, místico,
religioso, de grandeza, de influencia extraña, de
despersonalización o de desrealización. En las
percepciones, pueden existir alucinaciones auditivas
(principalmente), visuales, táctiles, cinestésicas
(sienten que su cuerpo se mueve involuntariamente o que flota en
el espacio), cenestésicas o propioceptivas (las manos se
le hicieron muy grandes, la cara se le deformó, es mitad
humano y mitad animal) o de desintegración cósmica,
en donde su cuerpo flota desmembrado en el espacio.
La orientación en las tres esferas generalmente
se mantiene. La memoria es
buena, La capacidad de abstracción (análisis de proverbios) es mala. La
información general es buena y de acuerdo a su nivel
educativo. Hay pobre capacidad de juicio crítico hacia la
realidad. Generalmente no hay consciencia de enfermedad (insight)
o existe en forma parcial ya que se cree enfermo de algo
físico.
Es poco relevante. Generalmente se aprecian alteraciones
secundarias a hiperactividad del sistema
simático como taquicardia, hipertensión arterial, pupilas dilatadas,
palidez generalizada. Pueden existir alteraciones motoras propias
del catatónico o gesticulaciones propias del
hebefrénico.
No se van a encontrar alteraciones groseras en este
sentido pero si se deben buscar los llamados signos
neurológicos suaves (que no tienen una ubicación
topográfica específica en el cerebro) y que
son los siguientes:
Presencia de movimientos en
espejo:
Consisten en que cuando uno ordena a un paciente que
mueva una extremidad, una mano, un dedo o un pie, se produce un
movimiento
opuesto en la misma parte del lado contralateral del
cuerpo.
Dificultad para decir
trabalenguas:
Que se explora diciéndole al paciente que repita
dos trabalenguas usados con frecuencia.
Confusión
derecha-izquierda:
El examinador, con sus manos cruzadas en el tórax
le indica al paciente que con su mano izquierda toque la mano
izquierda del explorador. Si hay dificultad para lograr esto, se
considera que está presente este
fenómeno.
Movimientos musculares anormales en
reposo:
Se le pide al paciente que junte sus pies, mantenga la
cabeza erguida, con los ojos cerrados, las extremidades
superiores a la altura de los hombros y los dedos de ambas manos
abiertos durante un minuto. Si aparecen movimientos coreicos en
las extremidades superiores, cabeza, cuello o tronco, se
consideran signos positivos.
Dificultad para oponer los
dedos:
De una mano al pulgar correspondiente.
Dificultad en la
pronación-supinación alterna
repetititva:
Se le pide al paciente que golpee varias veces la palma
de su mano derecha con la palma de la mano izquierda y que luego
le de vuelta a la mano izquierda y golpee con el dorso de esa
mano, la palma de la mano derecha varias veces. Luego se hace lo
mismo sobre la palma de la mano izquierda.
Dificultad para realizar movimientos
repetitivos:
Con los pies en forma de golpear el piso repetitivamente
con la punta de los pies tanto el izquierdo, como el derecho,
como ambos simultáneamente.
Debe incluirse dentro de los aspectos clínicos lo
que Schneider ha denominado síntomas de primero y segundo
orden.
Este autor considera que los síntomas de primer
orden se encuentran los siguientes: oír los propios
pensamientos en voz alta, alucinaciones auditivas que comentan
sobre el comportamiento del individuo, alucinaciones
somática, sentir los pensamientos controlados desde el
exterior, percepciones delirantes e ideas de control externo
sobre algunos sentimientos, impulsos y actos volitivos. Los de
segundo orden son: otros tipos de alucinaciones, perplejidad,
trastornos depresivos o eufóricos del afecto y
embotamiento afectivo.
También debe mencionarse los síntomas
negativos y positivos. Por síntomas negativos se entienden
aquellos que se originan en una ausencia de elementos normales en
el funcionamiento cerebral y se incluyen los siguientes:
aplanamiento afectivo, alogia (pobreza en el lenguaje y
en el contenido del pensamiento), apatía (falta de
energía para hacer cosas), anhedonia (falta de capacidad
para sentir placer por algo o alguien), asociabilidad (ausencia
de relaciones interpersonales) o dificultad en la atención (distraibilidad). Los
síntomas positivos surgen de un mal funcionamiento del
cerebro que conduce a la aparición de elementos
extraños (que no se presentan normalmente) en el
pensamiento y son: alucinaciones, ideas delirantes,
comportamiento bizarro y trastorno formal del
pensamiento.
Hace veinte años, se consideraba que cuando
aparecía un episodio esquizofrénico en la vida de
una persona,
significaba que debía tomar medicamentos por el resto de
su vida y que se iba a deteriorar progresivamente. Estos
criterios han cambiado en la actualidad debido al auge que a
tenido la teoría
del exceso de acción
dopaminérgica a nivel del sistema nervioso
central como causante del cuadro psicótico y que
implica que esta excesiva actividad es fluctuante
(episódica) regresando a su nivel de funcionamiento
habitual, una vez que pasa la crisis.
Todavía se desconoce cuales son los factores que
inician este cambio
bioquímico pero se conocen factores que lo agravan y los
que lo disminuyen.
Sin embargo, cuando existen otras alteraciones
anatómica o múltiples factores adversos en el
ambiente la
evolución tiende a complicarse.
Desde el punto de vista de los subtipos de
esquizofrenia, se considera que el hebefrénico y el simple
son los que tienen peor pronóstico. En cambio los
paranoides, los catatónicos y el episodio
esquizofrénico agudo tienen un buen
pronóstico.
En cuanto al inicio de la enfermedad, se considera que
los que tiene un inicio súbito tienen mejor
pronóstico que los que presentan un inicio lento y
progresivo.
Entre más temprano en la vida se presenten
síntomas psicóticos más malo es el
pronóstico. Además, cuando han seguido un curso
episódico, estos tienden a espaciarse o a desaparecer
después de los 40 años de edad.
La presencia de factores desencadenantes o precipitantes
hablan de mejor pronóstico que cuando no
existen.
Una historia de buen ajuste previo a la enfermedad, en
áreas importantes como el funcionamiento social, sexual,
laboral y familiar hablan a favor de buena
evolución.
El pertenecer a una familia bien
conformada, con buenos patrones de comunicación y ayuda mutua que le brinden
apoyo al paciente favorece un buen futuro.
En estudios de seguimiento prolongado de algunos casos
se ha encontrado que un 11% de los pacientes deben permanecer
hospitalizados en forma continua, un 33% presentan
síntomas residuales importantes pero son capaces de vivir
en su comunidad y un
56% levan una vida normal aunque ocasionalmente tienen que tomar
medicamentos antipsicóticos.
El tratamiento de la esquizofrenia debe hacerse
simultaneamente en los tres niveles de prevención que se
han establecido para todas las enfermedades y que consiste en: a)
eliminar los síntomas una vez que se han presentado d)
prevenir la aparición de nuevas crisis y c) rehabilitar al
paciente para favorecer un mejor funcionamiento
global.
Para evaluar los resultados de un tratamiento se deben
observar los siguientes parámetros: mejoría de los
síntomas, aumento del rendimiento laboral, aumento del
funcionamiento social, frecuencia de rehospitalizaciones,
duración de los internamientos y disminución de la
dependencia a otras personas para poder
funcionar.
Fernando Moreno Astorga
Chile
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